Es mejor operarse con el robot?

Revisión de la literatura sobre la evidencia científica con respecto a la prostatectomía radical asistida por robot Da Vinci.

Existe cierta controversia entre los profesionales médicos sobre la ventaja real que aporta la cirugía asistida por robot. A pesar de ser un instrumento de lujo muy codiciado por cirujanos e inversores del sector privado de la sanidad, se ha puesto en tela de juicio su superioridad en resultados en comparación con la cirugía laparoscópica o abierta.

Vamos a empezar por definir aquellos puntos que están claros.

Es caro, no sólo su precio de compra, valorado en nuestro medio actualmente en algo más de un millón de euros, sino su mantenimiento, de entorno a 200.000 euros al año, y el incremento del coste por cirugía, de un 200% aproximadamente si lo comparamos con la cirugía laparoscópica.

También sabemos que es un instrumento muy atractivo desde el punto de vista comercial, el mero hecho de hablar de cirugía robótica nos sugiere innovación, desarrollo, técnicas avanzadas y mínima invasión.

Es, sin ninguna duda, un instrumento quirúrgico que permite acceder a las técnicas mínimamente invasivas a más cirujanos que la laparoscopia convencional, es decir es reproducible, y esto es muy importante en cualquier técnica quirúrgica. En efecto, una técnica quirúrgica que se quiera implantar ha de ser segura, eficaz y reproducible por un gran número de cirujanos.

Por último, la adquisición de tecnología contrastada y vanguardista cómo la robótica, dota a un centro o sistema sanitario de capacidad de difusión del conocimiento e investigación clínica. Debido al sesgo de publicación, muchas revistas internacionales van a publicar con más facilidad artículos sobre cirugía robótica que sobre cirugía laproscópica. Duro pero cierto.

Pero el quid de la cuestión es saber si para un paciente con cáncer de próstata pendiente de una cirugía radical, es mejor buscar un robot Da Vinci para operarse.

 

Esta máquina y su expansión en el mercado de la cirugía del cáncer de próstata comenzó a principios de este siglo en los Estados Unidos de América, y esto es, en sí mismo, un factor diferenciador. El mercado estadounidense es un entorno privado, muy agresivo comercialmente, es decir con alta presión de mercado, que hace que se ofrezca esta cirugía a veces creando expectativas difícilmente alcanzables, lo que genera controversia.

Si nos alejamos de eslóganes publicitarios, en medicina, la manera de demostrar algo es mediante  la evidencia científica. Esto quiere decir que tenemos que buscar datos que han sido demostrados y publicados en estudios correctamente diseñados, con poblaciones de pacientes adecuadas para nuestro medio y con resultados que, en gran medida, no se deben al azar.

A continuación vamos a realizar una revisión de la literatura científica, y a exponer los estudios mas importantes en  prostatectomía robótica Da Vinci, publicados en los últimos años.

 

• Uno de los metaanálisis más citados sobre este tema es el publicado en 2012 en European Urology por Giacomo Novara y colaboradores (Novara G. et al Eur Uro 62 2012), en el que se publica que la cirugía robótica en comparación con la cirugía abierta y laparoscópica, demuestra una tasa menor de transfusiones, cierta ventaja en continencia urinaria a 12 meses, sin existir datos en cuanto a función eréctil comparado con laparoscopia.

Se concluye de la misma manera que la experiencia del cirujano y el equipo quirúrgico es fundamental para lograr buenos resultados, y que la cirugía robótica genera más interés por la recogida de datos.

• Es en 2012 también cuando se reúnen en Pasadena, Los Ángeles, California (EE.UU.), un gran grupo de expertos en cáncer de próstata de todo el mundo, amparados por la European Association of Urology (EAU) revisando de manera exhaustiva la literatura, publicando el Pasadena Consensus Panel (F. Montorsi et al Eur Uro Vol 62 2012). Concluyen que la prostatectomía robótica es segura y eficaz en el control del cáncer, que existe una tendencia aparente hacia la recuperación precoz de la continencia, y una tendencia hacia la recuperación de la función eréctil, aunque se necesitan más estudios al respecto. Esto dará lugar en 2013 a la publicación de las guías clínicas de cirugía robótica en urología (EAU Guidelines on Robotic Surgery in Urology. A. Merseburger et al Eur Uro 64 2013)

Lo que parece claro de nuevo, es que la experiencia del equipo quirúrgico y no el mero hecho de la adquisición de la tecnología robótica, es lo que deben buscar los pacientes.

 

• En el año 2015, se publica un interesante estudio multicéntrico en 1100 pacientes con cáncer de próstata (F Abdollah et al Eur Uro 68 2015) sobre el buen comportamiento en cuanto a resultados oncológicos y funcionales del robot, en cáncer de próstata de alto riesgo de progresión. Existe una tendencia a observar cómo el robot, al permitir una cirugía más intuitiva facilitando los gestos quirúrgicos, puede permitir abordajes de mayor complejidad en cáncer de próstata.

• En el año 2016 hubo una publicación que causó gran polémica entre la comunidad urológica. Esto fue debido a que apareció en la prestigiosa revista británica The Lancet, la cual es junto con New England Journal of Medicine, una de las dos más importantes del mundo.

John Yaxley y colaboradores, de Queensland, Australia, ( J Yaxley et al The Lancet 2016 vol 388 issue 10049) demostró que no había diferencias entre prostatectomía robótica y abierta en cuanto a resultados tanto oncológicos como funcionales, en un ensayo clínico aleatorizado, en fase 3. El estu

dio se realizó sobre algo más de 300 pacientes a lo largo de doce semanas.

Pese al gran mérito de realizar un ensayo clínico aleatorizado en este contexto, el estudio tiene varios puntos débiles; el periodo de seguimiento es corto, sólo 12 semanas, sólo compara dos cirujanos, el ciego se rompe por las propias características del estudio, y la experiencia del cirujano de técnica abierta es mayor que la del robótico. Realmente, cómo se apunta en una réplica, sólo se puede concluir que no hay diferencias entre el cirujano A con el abordaje X y el cirujano B con el abordaje Y, pero no se puede extrapolar. Sí parece claro sin embargo, que la experiencia es el factor fundamental, una vez más.

• Por último destacar una publicación aparecida este año, en 2017. Se compara el coste de las últimas tecnologías en el tratamiento del cáncer de próstata, tanto en cirugía cómo en radioterapia (Costs of New technologies in Prostate Cancer treatment. FR Schroeck et al Eur Uro 2017 Mar 30 Article in Press).

El estudio concluye que la robótica es más cara que la abierta para hospitales e inversores, pero tiene potencial de lograr cierta ventaja en los costes para la sociedad y los inversores, en el largo plazo, si se consigue un control óptimo del cáncer y los resultados funcionales.

 

Convendría apuntar que en el caso del robot hablamos de unos 2 millones de dólares pero en el de la terapia por emisión de positrones, de en torno a 150 millones!!! Esto ayuda a entender que cuando decimos que el robot es caro, es muy
relativo.

En conclusión, analizando las publicaciones más importantes en los últimos años, se puede deducir que lo que debemos buscar si tenemos un cáncer de próstata y es susceptible de ser intervenido, es un equipo quirúrgico con experiencia en primer lugar, y si puede ser mediante cirugía robótica, podemos alcanzar tasas de recuperación funcional más precoces sin renunciar a un buen control oncológico.